W artykule opisano przypadek leczenia ortodontyczno-implantoprotetycznego pacjentki z brakami skrzydłowymi i międzyzębowym szczęki i żuchwy.

Title: Comprehensive implantoprosthetic treatment – a case report
Streszczenie: W artykule opisano przypadek leczenia ortodontyczno-implantoprotetycznego pacjentki z brakami skrzydłowymi i międzyzębowym szczęki i żuchwy. Plan leczenia obejmował: przygotowanie ortodontyczne, podniesienie dna obu zatok szczękowych (sinus lift), implantacje oraz wykonanie prac protetycznych. Po zakończeniu leczenia osiągnięto zadowalający sukces leczniczy, funkcjonalny oraz estetyczny.
Słowa kluczowe: implant, sinus lift, GBR, rozszczepienie wyrostka, piezochirurgia, regeneracja kości
Summary: The article describes a case of orthodontic and implantoprosthetic treatment of a patient with free-end and interdental saddle of the maxilla and mandible. The treatment plan included orthodontic preparation, lifting the bottom of both maxillary sinuses (sinus lift), implantation and the fabrication of restorations. After the treatment, satisfactory therapeutic, functional and aesthetic success was achieved.
Keywords: implant, sinus lift procedure, alveolar ridge splitting, GBR, piezosurgery, bone regeneration

Wczesna utrata zębów oraz niezaopatrzenie braków zębowych negatywnie wpływają na okluzję, co powoduje zaburzenia systemu mechanicznego, którego głównymi elementami są tzw. tylne determinanty okluzji (1).

Leczenie implantologiczne jest jedną z najbardziej rozwijających się dziedzin we współczesnej stomatologii (2). Planując wykonanie zabiegu sinus liftu, augmentacji defektów kostnych i implantacji, należy wziąć pod uwagę przeciwwskazania miejscowe i ogólne, przeprowadzić dokładną analizę radiologiczną, jak również ocenić warunki kliniczne i anatomiczne zatok szczękowych oraz wyrostków zębodołowych szczęki i żuchwy (3, 4).

Celem pracy jest przedstawienie, jak ważna jest współpraca interdyscyplinarna lekarzy różnych specjalności mogąca w sposób satysfakcjonujący pomóc pacjentom w przypadkach leczenia rozległych ubytków kostnych i braków zębowych. Dokładne planowanie leczenia na podstawie badań obrazowych i badania klinicznego daje możliwość zaplanowania satysfakcjonującego planu terapeutycznego, zarówno dla lekarza, jak i pacjenta. Leczenie implantologiczne wraz z fazą przygotowawczą, w tym przypadku obejmującą leczenie ortodontyczne, są jednymi z pierwszych etapów kompleksowej terapii stomatologicznej i muszą być podporządkowane fazie protetycznej. Z kolei etap protetyczny musi uwzględniać w długoplanowym rokowaniu ograniczenia jakościowe i ilościowe tkanek miękkich i twardych (5).

Opis przypadku

Pacjentka, lat 50, z brakami zębów: 14, 15, 24, 25, 26, 27, 34, 35, 36, 37, 45, 46, 47, zgłosiła się w celu konsultacji odnośnie do rehabilitacji implantoprotetycznej szczęki oraz żuchwy. Po wykonaniu badań radiologicznych (pantomogram, CBCT) stwierdzono zanik kości szczęki oraz żuchwy I°-II°. Zaplanowano zintegrowane leczenie ortodontyczno-chirurgiczno-protetyczne (fot. 1).

Pacjentkę zakwalifikowano do zabiegów regeneracyjno-odtwórczych, a następnie implantacji w pozycjach: 14, 15, 24, 25, 26, 27, 34, 35, 36, 37, 45, 46, 47.

Na podstawie badania klinicznego, analizy zdjęć radiologicznych i modeli diagnostycznych stwierdzono: II klasę szkieletową z pomniejszonym kątem FMA, retruzję siekaczy górnych i dolnych, stłoczenia w obrębie odcinka przedniego, a także zgryz krzyżowy w obrębie zębów 12 i 22 oraz zachodzenie tête-à-tête zębów 11 i 21 na siekacze dolne wraz z silnym starciem brzegów siecznych wszystkich zębów przednich. W planie leczenia ortodontycznego zawarto uszeregowanie zębów oraz uzyskanie właściwego nagryzu pionowego i poziomego, a w kolejnym etapie, po odbudowie protetycznej odcinków bocznych, rekonstrukcję startych brzegów siecznych za pomocą nano-hybyrydowego materiału kompozytowego (fot. 2).

W pierwszym etapie leczenia wykonano zabieg podniesienia dna zatoki szczękowej lewej metodą otwartą oraz augmentacji poziomej wyrostka zębodołowego szczęki (fot. 3, 4), a także implantację w pozycji 14 (omijając zachyłek zatoki szczękowej prawej) oraz podniesienie dna zatoki szczękowej prawej metodą zamkniętą wraz z implantacją w pozycji 15. Zabieg przeprowadzono w znieczuleniu nasiękowym i przewodowym Ubistesin forte oraz w osłonie antybiotykowej (amoxicilinum, 2 g). Zabiegi sinus lift wykonano przy pomocy kaset chirurgicznych LAS-KIT oraz CAS-KIT (Osstem), regenerację kości za pomocą kości autogennej, ksenogennej oraz błon osierdziowych. Założono 2 implanty Tiologic ST (Dentaurum) w pozycjach 14 oraz 15 o parametrach odpowiednio: Φ 3,3 mm – dł. 13 mm, oraz Φ 4,2 mm – dł. 11 mm (fot. 5).

W drugim etapie wykonano rozszczep części zębodołowej żuchwy w odcinku 45-47 za pomocą piezochirurgii i wszczepiono 3 implanty Tiologic ST (Dentaurum) w pozycjach: 45, 46 oraz 47, o specyfikacjach odpowiednio: Φ 3,7 mm – dł. 9 mm, Φ 3,7 mm – dł. 11 mm, oraz Φ 3,7 mm – dł. 9 mm. Użyto materiału ksenogennego oraz błon osierdziowych. Zabieg przeprowadzono w osłonie antybiotykowej (amoxicilinum, 2 g) (fot. 6).

Trzeci etap obejmował implantację 3 implantów Tiologic ST (Dentaurum) w szczęce w pozycjach 24, 25 oraz 26 po półrocznym okresie gojenia augmentatu po podniesieniu zachyłka zatoki szczękowej lewej. Założono 3 implanty o specyfikacjach odpowiednio: Φ 3,3 mm – dł. 13 mm, Φ 3,7 mm – dł. 13 mm,
Φ 4,2 mm – dł. 9 mm (fot. 7).

W czwartym etapie założono 4 implanty SPI Element MC/RC Inicell Thommen Medical w pozycjach: 44 – Φ 3,5 mm, dł. 12,5 mm; 45 – Φ 3,5 mm, dł. 11 mm; 46 – Φ 3,5 mm, dł. 11 mm; 46 – Φ 3,5 mm, dł. 9,5 mm. Defekt kostny zaopatrzono materiałem autogennym pobranym z kresy skośnej zewnętrznej oraz za pomocą błony osierdziowej. Ranę zaopatrzono warstwowo. Wdrożono dalszą antybiotykoterapię (amoxicilinum, 1 g co 12 godzin). Pacjentka zgłaszała się na regularne wizyty kontrolne. Po dwutygodniowym okresie gojenia usunięto szwy. Gojenie przebiegało bez powikłań.

Po 6 miesiącach od zabiegów wykonano kontrolne zdjęcie pantomograficzne, stwierdzono prawidłowe gojenie kości i przystąpiono do etapu protetycznego (fot. 8). Odsłonięto implanty. Dokonano przeszczepów tkanki łącznej (CTG) i odtworzenia strefy dziąsła zrogowaciałego, założono śruby gojące. Po 2-tygodniowym okresie gojenia pobrano wyciski metodą otwartą, zarejestrowano relacje zgryzowe za pomocą łuku twarzowego i w laboratorium protetycznym wykonano korony metaloceramiczne przykręcane (fot. 9).

Po rekonstrukcji tylnych stref podparcia podjęto decyzję o demontażu aparatu stałego górnego i dolnego. Od strony podniebiennej zębów od z. 13 do 23 oraz językowej od z. 33 do 43 przyklejono stałą retencję w formie płaskiego plecionego drutu typu Bond A Braid. Następnie przystąpiono do odbudowy brzegów siecznych wszystkich zębów przednich (fot. 10-13).

Pacjentka zgłaszała się na regularne wizyty kontrolne połączone z zabiegami profesjonalnego oczyszczania co 12 miesięcy, po 3 latach obserwacji nie zanotowano niepokojących objawów.

Dyskusja

Przygotowanie do leczenia chirurgicznego obejmuje postępowanie: zachowawcze, ortodontyczne, protetyczne, periodontologiczne oraz chirurgiczne. Pacjent dorosły z częściowym brakiem zębów często wymaga przedprotetyczno-implantologicznego leczenia ortodontycznego. Leczenie pacjentów dorosłych jest związane z wieloma trudnościami, takimi jak: skompensowane wady zgryzu, wady zębowe, braki zębowe, próchnica zębów, choroby przyzębia i błony śluzowej czy zaburzenia pracy stawów skroniowo-żuchwowych. Nieprawidłowo ustawione w łuku zęby wymagają wcześniejszego ich przemieszczenia w ten sposób, aby możliwe było wykonanie w pełni estetycznej pracy protetycznej. Leczenie ortodontyczne przed leczeniem implantologicznym może być wykorzystywane w celu: uzyskania tkanki kostnej w wymiarze wertykalnym, poprzez ekstruzję ortodontyczną zęba przeznaczonego do ekstrakcji oraz w celu odtworzenia miejsca dla korony przyszłego uzupełnienia protetycznego, jak i dla samego wszczepu (6, 7). W przypadku wczesnej utraty uzębienia i tkanki kostnej, zarówno w wymiarze wertykalnym, jak i horyzontalnym, leczenie chirurgiczne ubytków kostnych wymaga zastosowania różnych technik operacyjnych. W bocznym odcinku szczęki warunki anatomiczne powstałe po odległej ekstrakcji zębów bocznych uniemożliwiają implantację bez regeneracji tkanki kostnej ze względu na postępującą pneumatyzację zatoki. W zależności od wielkości defektu kostnego można zastosować otwartą bądź zamkniętą technikę podniesienia dna zatoki szczękowej. Oryginalny protokół metody zamkniętej polega na wykonaniu okna kostnego w obrębie bocznej ściany zatoki szczękowej oraz zastosowaniu wytworzonego okna kostnego jako nowego dna zatoki szczękowej. Powstałą przestrzeń wypełnia się materiałem kościozastępczym. Powyższa metoda może być wykorzystywana przy rozległych brakach kostnych (8). W przypadku gdy w wymiarze pionowym brakuje do 5 mm wysokości tkanki kostnej, można zastosować metodę zamkniętego sinus liftu, z jednoczasowym wszczepieniem implantów. Polega to na podniesieniu dna zatoki szczękowej poprzez wypreparowane łoże dla implantu. Można użyć w tym celu osteotomów bądź metody hydrokinetycznej (LAS-Kit) (9). Jednakże według badań naukowców zastosowana metoda podniesienia dna zatoki szczękowej nie wpływa na powodzenie terapii implantologicznej (10). W przypadku augmentacji ubytków kostnych części zębodołowej żuchwy w powyższym przypadku zostały zastosowane dwie metody: rozszczepienie wyrostka zębodołowego oraz augmentacji z jednoczasową implantacją oraz wykorzystaniem materiału kościozastępczego i błon zaporowych. Rozszczepienie wyrostka zębodołowego (ridge splitting) zostało pierwszy raz zastosowane w celu uzyskania policzkowego przemieszczenia ściany przedsionkowej. Technika ta zwiększa szerokość kości wyrostka zębodołowego i tworzy przestrzeń dla implantów. Musi istnieć minimalna grubość kości korowej 3 mm wraz z kością beleczkową pomiędzy warstwami korowymi, aby wykonać ridge splitting (11).

Leczenie przeprowadzono w Katedrze i Zakładzie Chirurgii Stomatologicznej UM w Lublinie, Czupkałło Dental Clinic w Lublinie oraz Miła Clinic w Radomiu.

Etap laboratoryjny wykonała pracownia ArteLab (tech. dent. Mariusz Piłat), Lublin oraz L-Dental (tech. dent. Piotr Lenartowicz).

Piśmiennictwo
  1. Stachura-Pużyńska A., Purzyński M.: Braki zębów w odcinkach bocznych – spojrzenie na możliwości augmentacji kości. „Forum Stomatologii Praktycznej” 2013, 13, 51-64.
  2. Błądek-Grzelak K., Sporny S.: Jednostronny brak skrzydłowy w żuchwie jako problem implantologiczno-protetyczny - opis przypadku. „Folia Medica Lodziensia” 2012, 39, 1, 71-84.
  3. Majewski P.: Ograniczenia w implantologii stomatologicznej – przeciwwskazania i czynniki ryzyka. „Implantoprotet.” 2011,  3-4, 30-32.
  4. Majewski P., Gronkiewicz K., Majewski S.: Postępowanie przedimplantacyjne i opieka pozabiegowa, jako istotne elementy wpływające na wynik leczenia implantoprotetycznego. „Implantoprotet.” 2011, 3-4, 36-38.
  5. Kiełbowicz D.,  Michalczewski G., Czajkowski L., Łobacz M.: Kompleksowe leczenie implantoprotetyczne - przypadek kliniczny. „Art of Dentistry” 2016, 14, 2, 121-125.
  6. Rose T.P., Jivraj S., Chee W.: The role of orthodontics in implant dentistry. “British Dental Journal” 2006, 201, 12, 23, 753-764.
  7. Panek B., Matthews-Brzozowska T., Kawala B.: Współczesne koncepcje leczenia ortodontycznego pacjentów dorosłych z częściowym brakiem zębów. „Dent. Med. Probl.” 2005, 42, 4, 647–650.
  8. Juzikis E., Gaubys A., Rusilas H.: Uses of maxillary sinus lateral wall bony window in an open window sinus lift procedure: literature review. “Stomatologija” 2018, 20 (1), 14-21.
  9. Yassin Alsabbagh A., Alsabbagh M.M., Darjazini Nahas B., Rajih S.: Comparison of three different methods of internal sinus lifting for elevation heights of 7 mm: an ex vivo study. “International Journal of Implant Dentistry” 2017, 3, 40.
  10. Pal U.S., Sharma N.K., Singh R.K., et al.: Direct vs. indirect sinus lift procedure: A comparison. “National Journal of Maxillofacial Surgery” 2012, 3 (1), 31-37.
  11. Gurler G., Delilbasi C., Garip H., Tufekcioglu S.: Comparison of alveolar ridge splitting and autogenous onlay bone grafting to enable implant placement in patients with atrophic jaw bones. “Saudi Medical Journal” 2017, 38 (12), 1207-1212.

 

fot. archiwum autorów
Fot. 1. Zdjęcie pantomograficzne wykonane podczas wizyty konsultacyjnej przed leczeniem implantoprotetycznym
Fot. 1. Zdjęcie pantomograficzne wykonane podczas wizyty konsultacyjnej przed leczeniem implantoprotetycznym
 
 Fot. 2. Zdjęcie cefalometryczne boczne wykonane podczas wizyty konsultacyjnej przed leczeniem implantoprotetycznym
Fot. 2. Zdjęcie cefalometryczne boczne wykonane podczas wizyty konsultacyjnej przed leczeniem implantoprotetycznym
 
Fot. 3. Zabieg podniesienia dna zatoki szczękowej lewej metodą otwartą
Fot. 3. Zabieg podniesienia dna zatoki szczękowej lewej metodą otwartą
 
Fot. 4. Zabieg podniesienia dna zatoki szczękowej lewej metodą otwartą
Fot. 4. Zabieg podniesienia dna zatoki szczękowej lewej metodą otwartą
 
 Fot. 5. Zdjęcie pantomograficzne wykonane po zabiegach implantacyjnych w pozycjach zębów 14 i 15
Fot. 5. Zdjęcie pantomograficzne wykonane po zabiegach implantacyjnych w pozycjach zębów 14 i 15
 
Fot. 6. Zdjęcie pantomograficzne wykonane po zabiegu rozszczepienia wyrostka prawej strony żuchwy i implantacji w pozycjach zębów: 45, 46, 47
Fot. 6. Zdjęcie pantomograficzne wykonane po zabiegu rozszczepienia wyrostka prawej strony żuchwy i implantacji w pozycjach zębów: 45, 46, 47
 
Fot. 7. Zdjęcie pantomograficzne wykonane po implantacji w pozycjach zębów: 24, 25, 26
Fot. 7. Zdjęcie pantomograficzne wykonane po implantacji w pozycjach zębów: 24, 25, 26
 
Fot. 8. Zdjęcie pantomograficzne wykonane po 6 miesiącach od ostatniego zabiegu chirurgicznego
Fot. 8. Zdjęcie pantomograficzne wykonane po 6 miesiącach od ostatniego zabiegu chirurgicznego
 
Fot. 9. Widok wewnątrzustny po osadzeniu ostatecznych prac protetycznych
Fot. 9. Widok wewnątrzustny po osadzeniu ostatecznych prac protetycznych
 
 Fot. 10. Widok wewnątrzustny po zdjęciu aparatu stałego i odbudowie zębów siecznych materiałem nano-hybrydowym
Fot. 10. Widok wewnątrzustny po zdjęciu aparatu stałego i odbudowie zębów siecznych materiałem nano-hybrydowym
 
Fot. 11. Widok wewnątrzustny powierzchni zgryzowej oraz założonego elementu retencyjnego
Fot. 11. Widok wewnątrzustny powierzchni zgryzowej oraz założonego elementu retencyjnego
 
 Fot. 12. Pacjentka po wykonaniu prac protetycznych i zakończonym leczeniu kompleksowym– widok z przodu
Fot. 12. Pacjentka po wykonaniu prac protetycznych i zakończonym leczeniu kompleksowym– widok z przodu
 
Fot. 13. Zdjęcie pantomograficzne wykonane po zakończonym kompleksowym leczeniu
Fot. 13. Zdjęcie pantomograficzne wykonane po zakończonym kompleksowym leczeniu
W związku z wejściem w dniu 25 maja 2018 roku nowych przepisów w zakresie ochrony danych osobowych (RODO), chcemy poinformować Cię o kilku ważnych kwestiach dotyczących bezpieczeństwa przetwarzania Twoich danych osobowych. Prosimy abyś zapoznał się z informacją na temat Administratora danych osobowych, celu i zakresu przetwarzania danych oraz poznał swoje uprawnienia. W tym celu przygotowaliśmy dla Ciebie szczegółową informację dotyczącą przetwarzania danych osobowych.
Wszelkie informacje znajdziesz tutaj.
Zachęcamy również do zapoznania się z naszą nową Polityką Prywatności.
W przypadku pytań zapraszamy do kontaktu z naszym Inspektorem Ochrony Danych Osobowych pod adresem iodo@elamed.pl

Zamknij