W pracy przedstawiono ocenę oraz monitorowanie procesu gojenia zmian patologicznych błony śluzowej jamy ustnej u 9 pacjentów.

Title: Usage of VELscope in the diagnostics and monitoring of the treatment process of the pathological lesions of the oral cavity mucous membrane
Streszczenie: Działanie czynników mechanicznych, chemicznych i biologicznych na błonę śluzową jamy ustnej prowadzi do zmian w komórkach nabłonka. Oprócz badania stomatologicznego i histopatologicznego diagnostyka tych zmian może obejmować metodę opartą na zjawisku autofluorescencji. Narzędziem wykorzystującym to zjawisko jest lampa VELscope, która działa w zakresie długości fal 400-460 nm. W pracy przedstawiono ocenę oraz monitorowanie procesu gojenia zmian patologicznych błony śluzowej jamy ustnej u 9 pacjentów. Stwierdzono, że lampa VELscope jest pomocna w ocenie rozległości zmian, jednak nie stanowi o ostatecznym rozpoznaniu. W prezentowanym materiale lampa VELscope była szczególnie przydatna w ocenie marginesów pozabiegowych leczonych zmian.
Słowa kluczowe: diagnostyka, zmiany patologiczne jamy ustnej, autofluorescencja
Summary: The influence of mechanical, chemical and biological factors on mucous membrane leads to certain changes in epithelium cells. Apart from dental and histopathological examination, the diagnosis of the changes can include a method based on the phenomenon of autofluorescence. The method uses the VELscope lamp with a range of wavelength of 400-460 nm. The aim of this paper is to asses and monitor the healing process of the pathological changes of the mucous membrane in 9 patients. It was determined that the VELscope lamp can be found useful while examining the rate of changes, however, it does not contribute to the final diagnosis. In the presented material, the VELscope lamp was particularly useful to evaluate the range of treated post-operative changes.
Keywords: diagnosis, pathological changes of mucous membrane, autofluorescence

Błona śluzowa jamy ustnej jest poddawana nieustannemu działaniu czynników drażniących. Działanie czynników mechanicznych, chemicznych i biologicznych prowadzi do zmian w komórkach nabłonka. Początkowo są to zmiany o charakterze hiperplazji, czyli wzrostu liczby komórek bez cech atypii i zmian w architekturze warstw nabłonka. Przedłużające się drażnienie prowadzi do pojawienia się zaburzeń w strukturze warstw nabłonka oraz zmian w kształcie i rozmiarze keratynocytów. Są to cechy typowe dla dysplazji, której obecność jest charakterystyczna dla stanu przednowotworowego. Stan przednowotworowy to proces, na podłożu którego częściej rozwija się nowotwór niż w tkankach prawidłowych tego samego narządu. Według WHO stan przednowotworowy to „zmieniona morfolo-gicznie tkanka, na podłożu której rak rozwija się częściej niż w tkance prawidłowej”. Według klasyfikacji WHO charakteryzuje się ona: hyperchromatozą jąder komórkowych (wzrostem produkcji kwasów nukleinowych), zmianą kształtu i rozmiarów jąder komórkowych, obecnością mitozy, utratą polarności komórek, zwyrodnieniem komórek z głębokich warstw nabłonka – dyskeratozą, zaburzeniami w różnicowaniu komórek i utratą spójności komórkowej.

Do stanów przednowotworowych w jamie ustnej zaliczamy: rogowacenie białe – leukoplakię, ro-gowacenie czerwone – erytroplakię, erytroleukoplakię, brodawczaka i atrofię nabłonka – występującą w przebiegu zespołu Plummer-Vinsona, kiły trzeciorzędowej czy erozyjnej postaci liszaja płaskiego (1).

Diagnostyka zmian patologicznych w jamie ustnej opiera się na badaniu stomatologicznym, a następnie na badaniu histopatologicznym zmienionych makroskopowo tkanek. Wykonanie tego badania wymaga pobrania wycinka. Przy rozległych zmianach decyzja o miejscu pobrania materiału do badania jest związana z indywidualną oceną makroskopową lekarza i opiera się na subiektywnej ocenie nasilenia zmian (2). Badanie można poszerzyć o dodatkowe metody diagnostyczne pozwalające uwidocznić obszary zmienione chorobowo niewidoczne w świetle białym. W tym celu można wykorzystać barwniki takie jak błękit toluidynowy lub błękit metylenowy – mają one zdolność do penetrowania w głąb komórek z podwyższoną ilością kwasu nukleinowego odpowiadającą dysplazji (2-4). Kolejną metodą jest wykorzystanie zjawiska chemoluminescencji. Służy do tego np. urządzenie o nazwie ViziLite emitujące światło o długości fali 490-510 nm. Tkanki zdrowe mają zdolność do absorbowania światła, w związku z czym są widoczne jako niebieskie obszary, natomiast obszary objęte procesem patologicznym są widoczne jako białe obszary (5). Roztwór Lugola jest kolejną przydatną metodą diagnostyczną. Opiera się ona na wiązaniu jodyny z glikogenem, którego ilość w komórkach wzrasta proporcjonalnie do stopnia keratynizacji (6). Obiektywny obraz błony śluzowej jamy ustnej można także uzyskać, stosując badanie wykorzystujące zjawisko autofluorescencji. Polega ono na pochłanianiu, a następnie emitowaniu promieniowania o długości fali większej niż promieniowanie wzbudzające. Za zjawisko to odpowiedzialne są fluorofory, których różny rozkład w tkance zdrowej i nowotworowej leży u podstaw diagnostyki autofluorescencyjnej. Narzędziem diagnostycznym wykorzystującym zjawisko autofluorescencji jest lampa VELscope (VELscope – Visually Enhanced Lesion Scope), która wykorzystuje światło niebieskie o długości fali w zakresie 400-460 nm (7-9).

Prawidłowa i odpowiednio wczesna diagnostyka zmian na błonach śluzowych jest istotna ze względu na profilaktykę onkologiczną. Wiele zmian nieleczonych odpowiednio wcześnie ma tendencję do transformacji nowotworowej.

Cel pracy

Celem pracy jest ocena zastosowania lampy VELscope w diagnostyce i monitorowaniu procesu leczenia zmian patologicznych błony śluzowej jamy ustnej.

Materiał i metoda

Do pracy wyselekcjonowano pacjentów z: wykrytymi zmianami na błonie śluzowej, pełnym wywiadem medycznym, dokumentacją radiologiczną, oceną wskaźnika PUW oraz weryfikacją histopatologiczną wycinka pobranego ze zmiany.

W pracy przedstawiono ocenę oraz monitorowanie procesu gojenia zmian patologicznych błony śluzowej jamy ustnej u 9 pacjentów leczonych od października 2017 r. do września 2018 r. w Zakładzie Chirurgii Stomatologicznej w Bytomiu.

Na ocenę diagnostyczną każdego pacjenta składały się: badanie stomatologiczne, dokumentacja fotograficzna, dokumentacja fotograficzna z wykorzystaniem lampy VELscope i badanie histopatologiczne.
Pacjenci z wykrytymi zmianami patologicznymi byli kwalifikowani do zabiegu kriochirurgii, po którym oceniano proces gojenia przy pomocy lampy VELscope w ciągu 1-4 dni oraz 3 miesięcy po wykonaniu zabiegu.

Wyniki badań

Do grupy badanej zakwalifikowano 9 osób – 6 kobiet i 3 mężczyzn. Pacjenci byli w wieku od 36 do 69 lat. W tab. 1 przedstawiono wyniki badań histopatologicznych pacjentów z grupy badanej. W grupie tej były: dwie osoby z hiperplazją brodawkowatą, cztery osoby z keratozą nabłonkową, jedna osoba z dysplazją małego stopnia, jedna osoba z brodawczakiem płaskonabłonkowym i jedna osoba z limfocytarno-plazmocytarnymi naciekami.

Jedną z leczonych osób była 68-letnia pacjentka, która zgłosiła się skierowana przez lekarza stomatologa z podejrzeniem leukoplakii na błonie śluzowej policzka lewego.

W wywiadzie pacjentka podawała istnienie zmiany od dłuższego czasu oraz wcześniejsze leczenie zachowawcze preparatami na bazie witaminy A bez oczekiwanych rezultatów.

Po pobraniu materiału do badania histopatologicznego uzyskano wynik: dysplazja nabłonkowa ni-skiego stopnia. Przewlekłe zapalenie błony śluzowej. Pacjentkę zakwalifikowano do zabiegu chirurgicznego polegającego na mrożeniu zmian na błonie śluzowej. Przed zabiegiem wykonano badanie z użyciem lampy VELscope w celu określenia wielkości zmiany i oceny marginesów (fot. 1). Badanie w świetle białym uwidoczniło zmianę o charakterze niehomogennej leukoplakii. Światło niebieskie uwidoczniło marginesy – ciemniejszy rąbek otaczający zmianę – niewidoczne w świetle białym. Po zabiegu kriochirurgicznym wykonano badania kontrolne po 4 dniach i 3 miesiącach. Kontrolne badanie wykonane po 4 dniach ujawniło w świetle niebieskim ciemniejszy obszar miejsca poddanego krioaplikacji (fot. 2). Po 3 miesiącach od zabiegu w badaniu w świetle białym widoczna była prawidłowa błona śluzowa w miejscu mrożenia. W świetle niebieskim w tym samym obszarze widoczne były zaciemnienia świadczące o toczącym się procesie chorobowym (fot. 3).

Innym leczonym pacjentem była kobieta w wieku 48 lat. Zgłosiła się do poradni z powodu obecności zmian na bocznej powierzchni języka po stronie prawej. W badaniu klinicznym w świetle białym stwierdzono w powyższej lokalizacji zmiany o charakterze hiperkeratozy. Badanie lampą VELscope potwierdziło zasięg zmian stwierdzonych w badaniu klinicznym (fot. 4). Po pobraniu materiału do badania HP uzyskano rozpoznanie – hyperplasia papillomatosa epitheli. Pacjentkę zakwalifikowano do zabiegu kriochirurgicznego. Po 3 miesiącach od zabiegu widoczne było znaczne zmniejszenie obszaru zmiany zarówno w badaniu w świetle białym, jak i świetle niebieskim (fot. 5).

Dyskusja

Badanie stomatologiczne w świetle białym umożliwia wykrycie makroskopowo widocznych zmian na błonie śluzowej. Kluczowe dla postawienia właściwej diagnozy zawsze jest badanie histopatologiczne. Na jego podstawie planuje się dalsze postępowanie oraz kwalifikuje pacjentów do zabiegu kriochirurgii.

Milner P. i wsp. opisują wykrycie 46 zmian patologicznych na błonie śluzowej jamy ustnej przy użyciu wzroku i światła białego oraz dodatkowo wykrycie dwóch miejsc przy użyciu lampy VELscope. W przeprowadzonych badaniach urządzenie VELscope nie przesądzało o obecności procesu nowotworowego. W materiale własnym przydatne w ocenie zasięgu zmiany okazało się badanie w świetle niebieskim przy użyciu lampy VELscope, która uwidaczniała szerszy margines zmiany niewidoczny w świetle białym. Stąd należy przyjąć, że zastosowanie badania w świetle niebieskim jest tylko postępowaniem dodatkowym, a nie rozstrzygającym (8).

Catherine F. wraz ze współpracownikami przeprowadziła badania, w których wykorzystano VELscope do planowania zabiegów usunięcia zmian o charakterze raka płaskonabłonkowego. Pacjentów podzielono na dwie grupy. W pierwszej marginesy zabiegu wyznaczano klasycznie, to jest 10 mm marginesu od granicy zmiany widzianej w świetle białym. Natomiast w grupie badanej 10-milimetrowy margines wyznaczono od granicy zmiany widzianej w świetle niebieskim. Następnie w 5-letnim okresie obserwowano nawroty ciężkiej dysplazji. Zaobserwowano nawrót choroby u 7 pacjentów, wszyscy należeli do grupy kontrolnej. W badaniach natomiast nie uwzględniono oceny histopatologicznej wyznaczonych marginesów (10).

Lingen M. w swojej pracy wykrył u pacjentów z potwierdzonym rakiem jamy ustnej utratę fluorescencji w obrębie 25 mm od makroskopowo widocznej granicy zmiany. W 89% w obszarze niewykazującym fluorescencji badaniem HP wykryto zmiany o charakterze dysplazji lub raka. Powyższe badania potwierdzają zasadność poszerzenia diagnostyki o dodatkowe metody wizualizacji, takie jak VELscope, oraz o poszerzenie marginesów zmiany niewidocznych w badaniu makroskopowym w świetle białym (7).

Lampa VELscope jest również przydatna w monitorowaniu procesu leczenia z wykorzystaniem kriochirurgii, zwłaszcza w wieloetapowym leczeniu zmian. W prezentowanym materiale badanie lampą VELscope umożliwiło wykrycie obszarów braku fluorescencji w obrębie makroskopowo prawidłowo wygojonej błony śluzowej po 3 miesiącach od zabiegu kriochirurgicznego. Może to wskazywać na obecność procesu chorobowego w makroskopowo prawidłowych tkankach. Wskazane są jednak dalsze obserwacje, po zakończeniu wszystkich etapów oraz objęciu leczeniem całej zmiany. W razie wątpliwego obrazu badania w świetle białym i niebieskim wskazana jest ponowna ocena histopatologiczna zmiany.

Wnioski

  1. Patologiczne zmiany błony śluzowej jamy ustnej wymagają szybkiej i wiarygodnej diagnostyki z uwagi na konieczność różnicowania i wczesnego wykrywania schorzeń nowotworowych.
  2. Lampa VELscope stanowi znaczne uzupełnienie możliwości diagnostycznych, jednak nie stanowi o ostatecznym rozpoznaniu.
  3. W prezentowanym materiale lampa VELscope była szczególnie przydatna w ocenie marginesów pozabiegowych leczonych zmian.
 
Piśmiennictwo
  1. Milner P., Grzesiak-Janas G.: Ocena ryzyka metaplazji nowotworowej zmian przedrakowych w jamie ustnej. „TPS”, 2013, 7-8, 21-25.
  2. Trąbska-Świstelnicka M., Samulak-Zielińska R., Lipski M.: Biopsja w diagnostyce chorób jamy ustnej – na podstawie piśmiennictwa. „Czas Stomatol”, 2009, 62, 952-961.
  3. Chen Y.W., Lin J.S., Fong J.H., Wang I.K., Chou S.J., Wu C.H., Lui M.T., Chang C.S., Kao S.Y.: Use of methylene blue as a diagnostic aid in early detection of oral cancer and precancerous lesions. „Br. J. Oral. Maxillofac. Surg.”, 2007, 45, 590-591.
  4. Jullien J.A., Downer M.C., Zakrzewska J.M., Speight P.M.: Evaluation of screening test for the early detection of oral cancer and precancer. „Community Dental Health”, 1995, 12, 3-7.
  5. Esther S., Laskin M.D.: Efficacy of the Vizilite system in the identification of Oral Lesions. „J. Oral. Maxillo-fac. Surg.”, 2007, 65, 424-426.
  6. Nagaraju K., Prasad S., Ashok L.: Diagnostic efficiency of toluidine blue with Lugol’s iodine in oral premali-gnant and malignant lesions. „Indian J. D. ent. Res.”, 2010, 21, 218-223.
  7. Lingen M., Kalmar J., Karrison T., Speight P.: Critical evaluation of diagnostic aids for the detection of oral cancer. „Oral Oncol.”, 2008, 44, 10-22.
  8. Milner P., Grzesiak Janas G.: Wstępna ocena skuteczności urządzenia VELscope VX w wykrywaniu zmian na powierzchni błony śluzowej jamy ustnej. „Med Og Nauk Zdr”, 2015, 21 (1), 71-76.
  9. Krawczyk-Krupka A., Sieroń A., Adamek M.: Rola diagnostyki i terapii fotodynamicznej w stanach przednowotworowych i nowotworach jamy ustnej – przegląd piśmiennictwa. „Mag Stom”, 2000, 10, 27-29.
  10. Poh C.F., Anderson D.W., Durham J.S., Chen J., Berean K.W., MacAulay C.E., Rosin M.P.: Fluorescence Visualization-Guided Surgery for Early-Stage Oral Cancer. „JAMA Otolaryngology – Head & Neck Surgery”, 2016, 142, 3.

 

Tab. 1. Zestawienie wyników badania histopatologicznego leczonych pacjentów
fot. archiwum autorów
Fot. 1a-b. Obraz zmiany w świetle białym i niebieskim przed rozpoczęciem leczenia – pacjentka nr 1

 

Fot. 2a-b. Obraz zmiany w świetle białym i niebieskim po 4 dniach od zabiegu kriochirurgicznego – pacjentka nr 1

 

Fot. 3a-b. Obraz zmiany w świetle białym i niebieskim po 3 miesiącach od zabiegu kriochirurgicznego – pacjentka nr 1

 

Fot. 4a-b. Obraz zmiany w świetle białym i niebieskim przed rozpoczęciem leczenia – pacjentka nr 2

 

Fot. 5a-b. Obraz zmiany w świetle białym i niebieskim po 3 miesiącach od zabiegu kriochirurgicznego – pacjentka nr 2
W związku z wejściem w dniu 25 maja 2018 roku nowych przepisów w zakresie ochrony danych osobowych (RODO), chcemy poinformować Cię o kilku ważnych kwestiach dotyczących bezpieczeństwa przetwarzania Twoich danych osobowych. Prosimy abyś zapoznał się z informacją na temat Administratora danych osobowych, celu i zakresu przetwarzania danych oraz poznał swoje uprawnienia. W tym celu przygotowaliśmy dla Ciebie szczegółową informację dotyczącą przetwarzania danych osobowych.
Wszelkie informacje znajdziesz tutaj.
Zachęcamy również do zapoznania się z naszą nową Polityką Prywatności.
W przypadku pytań zapraszamy do kontaktu z naszym Inspektorem Ochrony Danych Osobowych pod adresem iodo@elamed.pl

Zamknij